FORMULIR
TAHUN AKADEMIK 2014-2015
01. Nama (sesuai
dengan ijazah) : ……………………………………………………………………...
02. Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita
03. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………
04. Kewarganegaraan :
1. WNI 2. WNI keturunan 3. WNA
05. Agama : ……………………………………………………………………...
06. Status
Sipil : 1. Belum Kawin 2.
Kawin 3. Janda
4. Duda
07. Alamat
(Jl, RT/RW, No) :
……………………………………………………………………...
a.
Kelurahan : ……………………………………………………………………...
b.
Kecamatan : ……………………………………………………………………...
c.
Kabupaten : ……………………………………………………………………...
08. Nomor
Telephon/Hp :
……………………………………………………………………...
09. Pekerjaan :
……………………………………………………………………...
10. Ijazah
Terakhir :
……………………………………………………………………...
11. Jurusan/Tahun
Lulus : ……………………………………………………………………...
12. Organisasi :
a ……………………………………………………………………
b
……………………………………………………………………
c
……………………………………………………………………
13. Nama
Orang Tua : a. Ayah :
…………………………………………………….
b. Ibu : …………………………………………………….
14. Pendidikan
Orang Tua : a. Ayah : …………………………………………………….
b. Ibu :
…………………………………………………….
15. Pekerjaan
Orang Tua : a. Ayah : …………………………………………………….
b. Ibu : …………………………………………………….
16. Alamat
Orang Tua : ……………………………………………………………………...
Bangkalan, ………………….................
Calon
Mahasiswa,
---------------------------------------------------
(Tanda
tangan dan nama lengkap)
Syarat-syarat pendataran :
a. Foto copy Ijazah / STTB yang dilegalisir :
3 Lembar
b. Foto copy Transkrip nilai/SKHU yang
dilegalisir : 3 Lembar
c. Foto copy KTP (depan belakang) : 1 Lembar
c. Pas foto berwarna 3x4 : 4 Lembar
d. Biaya pendaftaran : Rp. 150.000,-
Tidak ada komentar:
Posting Komentar