Daftar

FORMULIR
PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2014-2015


01.  Nama (sesuai dengan ijazah)  : ……………………………………………………………………...
02.  Jenis Kelamin                   :           1. Pria                    2. Wanita
03.  Tempat, Tanggal Lahir      : ……………………………
04.     Kewarganegaraan                        :           1. WNI                    2. WNI keturunan          3. WNA
05.  Agama                              : ……………………………………………………………………...
06.  Status Sipil                        :           1. Belum Kawin    2. Kawin      3. Janda      4. Duda
07.  Alamat (Jl, RT/RW, No)   : ……………………………………………………………………...
a. Kelurahan                      : ……………………………………………………………………...
b. Kecamatan                   : ……………………………………………………………………...
c. Kabupaten                     : ……………………………………………………………………...
08.  Nomor Telephon/Hp         : ……………………………………………………………………...
09.  Pekerjaan                          : ……………………………………………………………………...
10.  Ijazah Terakhir                  : ……………………………………………………………………...
11.  Jurusan/Tahun Lulus        : ……………………………………………………………………...
12.  Organisasi                         : a ……………………………………………………………………
                                                  b ……………………………………………………………………
                                                  c ……………………………………………………………………
13.  Nama Orang Tua              : a. Ayah          : …………………………………………………….     
  b. Ibu             : …………………………………………………….
14.  Pendidikan Orang Tua      : a. Ayah          : …………………………………………………….     
  b. Ibu             : …………………………………………………….
15.  Pekerjaan Orang Tua       : a. Ayah          : …………………………………………………….     
  b. Ibu             : …………………………………………………….
16.  Alamat Orang Tua                        : ……………………………………………………………………...

Bangkalan, ………………….................
Calon Mahasiswa,

                                               



---------------------------------------------------
                                                                                       (Tanda tangan dan nama lengkap)

Syarat-syarat pendataran :
a. Foto copy Ijazah / STTB yang dilegalisir                    : 3 Lembar
b. Foto copy Transkrip nilai/SKHU yang dilegalisir      : 3 Lembar
c. Foto copy KTP  (depan belakang)                                                : 1 Lembar
c. Pas foto berwarna 3x4                                                   : 4 Lembar

d. Biaya pendaftaran                                                          : Rp. 150.000,-

Tidak ada komentar:

Posting Komentar